(Votre nom)	Le (date) 2008
	(votre adresse)
	(code postal et ville)
	    (votre numéro de téléphone)
DÉTAIL DU CALCUL DE L’INDEMNITÉ DEMANDÉE
(PEA OU COMPTE TITRES ORDINAIRE)
Nombre de parts (désignation du FCP) souscrites le (date) :	240 parts
Valeur d’achat unitaire, y compris les droits d’entrée :	153,00 €
Soit un investissement initial de : 	36 720,00 €	(A)

Capital qui aurait été obtenu en plaçant la somme (A) 
au taux de 3,50 % (*) durant six ans :	45 138,26 €	(B)
Montant restitué ou transféré à la date du (date) :	36.717,29 €	(C)
Frais à déduire :
Droits de garde 1ère année :	34,63 €
Droits de garde 2ème année :	33,25 €
Droits de garde 3ème année :	35,12 €
Droits de garde 4ème année :	37,74 €
Droits de garde 5ème année :	38,05 €
Droits de garde 6ème année :	30,81 €
Autres frais (**)	50,00 €
TOTAL DES FRAIS	259,60 €	(D)
Montant restitué, net de frais (C – D) :	36 457,69 €	(E)
D’où le montant du préjudice à réparer (B – E) :	8 680,57 €

Compléments d’information :
(*)	Motifs qui conduisent à retenir le taux de 0,00 % :
Il s’agit du taux du livret A, PEL, Codevi ou autre… sur lequel se trouvait mon épargne avant la souscription.
Il s’agit du taux sans risque à un horizon de six ans à la date de la souscription.
Ou autre à préciser…
 (**)	Autres frais :
Éventuellement :
Frais divers engagés pour faire valoir mes droits (lettres recommandées, frais de déplacement, fournitures diverses…)
Frais d’un emprunt contracté à l’instigation de mon conseiller financier pour financer la souscription (frais de dossier, frais d’assurance, intérêts versés durant six ans…)
Ou autres à préciser…